翠嵐会会員物故者連絡(卒業生・現旧職員)

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《物故者の氏名》  
姓(漢字) 名(漢字)
姓(カナ) 名(カナ)
《物故者卒業時の氏名》 (変更のあった方のみ・職員は着任時)
姓(漢字)
名(漢字)
姓(カナ) 名(カナ)
性別
《会員整理番号》
卒 業
(職員は着任)
《逝去年月日》
《ご遺族の住所》  
郵便番号
住 所
電話番号
《連絡者の氏名》  
姓(漢字)
名(漢字)
姓(カナ) 名(カナ)
物故者との続柄
その他の場合の続柄
《連絡者の住所》  
郵便番号
住 所
電話番号
   
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